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重要通知

2019-4-18网络直播课讲义

微笑面对、轻松生活 没什么可“帕”的

授课教师   段现来

 

    一、PD由来及概念

    1. 概念

    帕金森病(Parkinson's Disease,PD)常见老年神经系统变性疾病,1817年英国内科医生詹姆斯·帕金森博士最早系统描述了6位震颤麻痹患者:不自主震颤、乏力、躯干前倾等症状,他称之为“震颤麻痹”。

    PD是一种常见的神经功能障碍疾病,是一种以静止时手、头或口唇不自主地震颤(静止性震颤)、肌僵直、运动迟缓和姿势步态异常(平衡障碍)为主要临床特征的常见的中老年人神经系统变性疾病,多在60岁以后发病。由于其突出特点是静止性震颤,故又称震颤麻痹(paralysis  agitans)。

    2. 世界帕金森病日WPDD的由来

    1997年欧洲帕金森病联合会,把每年的4月11日即詹姆斯·帕金森博士的生日这天被确定为“世界帕金森病日”(World Parkinson's Disease Day,WPDD)。

 

    二 、PD流行病学

    PD好发于60岁以上的老年人;全世界有近600万的帕金森病人,近1/3在中国;青少年型帕金森病约占发病率的10%。在中国,每100名65岁以上的人中就有1-2名帕金森病患者。目前全国有200多万帕金森病患者,而且以每年10万的速度递增。到2050年,中国将有800万帕金森病患者,占全世界该病患的一半以上。 

    1. PD流行病特点

    中国,65岁以上患病率为1.7%,男性稍高于女性1;“青少年型帕金森病”患者占据总人数的10%。全国估计有200万患者,每年新发患者达10万以上,该病已成为中老年人“第三杀手”;国外报道约10-15%的PD患者有阳性家族史,我国广东地区的流行病学调查发现8.9%的患者有阳性家族史。

    患病率:白种人>黑人>黄种人。

    在我国,帕金森病(Parkinson's Disease ,PD)及其他运动障碍疾病的发病率越来越高,疾病对人类健康和生活质量造成严重影响,已成为仅次于肿瘤、心脑血管疾病等严重危害老年人身体健康的致残性疾病。

    2. 病因及发病机制

    年龄因素:该病与年龄老化相关,多见于50-60岁以上老人,低于40岁者成早发PD;黑质DA神经元、纹状体DA,随年龄增长逐年减少。但老年人发病者仅是少数,只是PD发病的促发因素。

    遗传因素:约10%的PD患者有家族史,呈不完全外显率常染色体显性遗传。青少年PD往往有帕金森家族遗传背景(报道见于Park1、2、6、7、8。。。等及线粒体、泛素-蛋白酶体相关基因及FMR1基因等突变也同PD相关)

    环境因素:(散发PD)工农业及装修污染、手机、电脑辐射可能致病,20%患者因环境污染或受化学毒素(MPTP 、一氧化碳中毒、除草剂、杀虫剂、鱼藤酮、重金属等等)侵蚀“中招”。

    氧化应激、线粒体功能缺陷、泛素-蛋白酶体功能异常等。

 

    三、主要临床表现

    1. 主要症状

    l  静止性震颤:常为首发症状。搓丸样动作。

    1)拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作,节律4~6Hz,安静时出现,随运动而减轻或停止,紧张时加剧,入睡后消失。

    2)症状常自一侧上肢开始---波及同侧下肢--对侧上肢及下肢,多呈“N”字型进展(65%~70%)。

    3)25%~30%病例自一侧下肢开始,两侧下肢同时开始者极少见。少数患者尤其70岁以上发病者,可不出现震颤。

    l  肌强直:伸肌和屈肌张力同时增高。铅管样强直、齿轮样强直。写字过小征。

    肌强直表现屈肌与伸肌同时受累,被动运动关节阻力始终增高(铅管样强直),似弯曲软铅管;若伴震颤,检查感觉在均有阻力有断续停顿,似转动齿轮(齿轮样强直),是肌强直与静止性震颤叠加所致。被动运动关节开始阻力明显,随后迅速减弱(折刀样强直),常伴腱反射亢进和病理征,后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)

    l  运动迟缓:多种动作缓慢,随意运动减少,尤以开始时为甚;精细动作困难;面具脸。

    表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少,呈面具脸(masked face)

    手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难;

    不能同时做多个动作。随意动作减少,始动困难

    l  姿势步态异常:关节屈曲,腕关节伸直,前臂内收,髋膝关节略弯曲;步态:走路拖步,迈步时身体前倾,行走时自动摆臂动作减少或消失。慌张步态。

    2. 其他症状:

    l  初发症状:震颤最多(60%~70%),步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)

    l  非运动症状:累及非多巴胺能神经元(胆碱能、肾上腺素能、五经色胺能、谷氨酸能)所致非运动症状。         

     精神:抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱(夜间睡眠质量差、白天思睡)。

    自主神经:便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎。

    运动感觉障碍:麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。

    小写症(micrographia)   站--屈曲体姿   行--步态异常   转弯--平衡障碍

    早期下肢拖曳;之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失

   晚期自坐位、卧位起立困难,小步前冲(慌张步态festination)

    3. PD分类

    少年型帕金森病(YOPD):21岁前起病;

    青年帕金森病(JPD):40岁前起病;

    帕金森病(PD):40岁后起病;

    家族性帕金森病(FPD):有家族遗传史。

 

    四、PD的诊断步骤:  

    1. 详细询问病史:起病时间、症状分布部位及对称性症状出现的次序、症状类型(运动或非运动,包括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、连续动作、精细运动、起立步态、步距、步基、伴随动作等)、进展速度及症状变化发病诱因、检查及结果、治疗及反应等。        

    2. 体格检查:不同体位的血压等;统一PD症状评分量表(UPDRS)为基础外,还需注意非PD能解释的表现。

    3. 实验室检查:主要针对排除其他疾病和鉴别诊断。早期PD功能神经影像(如PET,SPECT等)检查。 

    4. 诊断:首先是症状诊断(运动或非运动),考虑是否符合帕金森症及其可能的原因,然后考虑是否符合PD。

 

    五、PD的诊断标准:  

    1. 符合帕金森症的诊断:

    1)运动减少:启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后,重复性动作的运动速度及幅度均降低。   

    2)至少存在下列1项特征:(1)肌肉僵直;(2)静止性震颤4一6 Hz;(3)姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)。

    3)支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征

     单侧起病;   静止性震颤; .逐渐进展; .发病后多为持续性的不对称性受累;.对左旋多巴的治疗反应良好(70%一100%) ;.左旋多巴导致的严重的异动症; 左旋多巴治疗效果持续5年或5年以上; 8.临床病程10年或10年以上。

    2. PD排除标准

    下述症状和体征不支持帕金森病,可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征。  

    1)反复的脑卒中发作史,伴帕金森病特征的阶梯状进展;  

    2)反复的脑损伤史; 

    3)明确的脑炎史和(或)非药物所致动眼危象;   

    4)在症状出现时,应用抗精神病药物和(或)多巴胺耗竭药;   

    5)1个以上的亲属患病;   

    6)CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水;  

    7)接触已知的神经毒类;  

    8)病情持续缓解或发展迅速;  

    9)用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍);  

    10)发病3年后,仍是严格的单侧受累;   

    11)出现其他神经系统症状和体征,如垂直凝视麻痹、共济失调,早期即有严重的自主神经受累,早期即有严重的痴呆,伴有记忆力、言语和执行功能障碍,锥体束征阳性等。

 

   六、PD的治疗

    1. PD治疗目的:

    神经保护;延缓疾病进展;改善运动症状;预防运动障碍;5. 减少或控制情绪和抑郁症状。

    2. PD治疗目标:

    第一目标:恢复工作能力;

    第二目标:恢复生活自理能力;

    第三目标:减轻痛苦。

    3. 抗PD药物

    l  治疗药物

    1)抗胆碱能药:苯海索等。2)金刚皖胺。3)复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):4)DR激动剂:可分为麦角类(溴隐亭等)与非麦角类,目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选。①毗贝地尔援释片;②普拉克索。5)MAO-B 抑制剂:目前国内有司来吉兰,可与维生素E 2000 IU合用。6)COMT抑制剂:恩托卡朋或托卡朋。7. 腺苷2A受体拮抗剂

    4. PD治疗

    l  治疗原则

    1)综合治疗:对PD的运动症状和非运动症状应采取综合治疗,包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。综合考虑:人文关怀、神经保护(延缓进程)、对症治疗(改善生活质量)、预防或并发症。

     2)用药原则

    以达到有效改善症状,提高生活质量为目标,坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”。遵循一般原则并强调个体化特点。

    药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药,以免发生左旋多巴撤药恶性综合征。

    l  药物治疗

    保护性治疗

    目的:是延缓疾病的发展改善患者的症状。

    原则:一旦被诊断就应及早予以保护性治疗。

    措施:

    1)单胺氧化酶B型(MAO-B)抑制剂。曾报道司来吉兰+维生素E治疗可延缓疾病发展(9个月),推迟左旋多巴使用的时间以及雷沙吉兰也可能具有推迟疾病进展的作用。

    2)多巴胺受体(DR)激动剂(吡贝地尔、森福罗等)可能有神经保护作用;

    3)大剂量辅酶Q10也被认为可能有神经保护作用;

    4)钙通道拮抗剂:尼莫地平?     

    5)神经节苷脂?  

    l  症状治疗

    早期:何时开始用药?起始药物选择?

    未影响生活和工作能力,可暂缓给予症状性治疗用药;否则应开始症状性治疗。抗胆碱能药物;左旋多巴;麦角及非麦角类DR受体激动剂;MAOB抑制剂。

    首选药物原则:年龄、认知、严重程度、对工作的影响等。

    (1)年龄小于65岁(70)且不伴智能减退:①非麦角类DR激动剂;②MAO-B 抑制剂或加用维生素E;③金刚皖胺,若震颤明显而其他抗PD 药物效果不佳则可选用抗胆碱能药;④复方左旋多巴+儿茶盼-氧位-甲基转移酶(catechol-O-methyl transferase,COMT)抑制剂,即Stalevo;⑤复方左旋多巴一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。

    (2)大于65岁(70)的患者或伴智能减退:首选复方左旋多巴,必要时可加用DR激动剂等。

    中期:

    中期阶段,则症状改善已不明显,此时应添加复方左旋多巴治疗;此时应适当加大剂量或添加DR激动剂MAO-B抑制剂、金刚烷胺或COMT抑制剂。中期阶段有些患者也会产生运动并发症和(或)非运动症状,具体处理详见晚期PD治疗。

    晚期:

    其他治疗:手术治疗(丘脑切开术、苍白球切开术;深部脑刺激(DBS):高频刺激丘脑底核,苍白球内侧,60%震颤改善。康复治疗等;干细胞移植治疗?基因治疗?

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